DEMANDE D'INSCRIPTION

Attention : ce formulaire, envoyé par courrier électronique, peut être refusé à l'envoi par le Serveur de votre entreprise, si ce dernier utilise certains types de logiciels 'Pare-Feu" (Fire Wall). Dans ce cas, complétez et imprimez ce formulaire, apposez votre signature aux endroits requis, et adressez-le par télécopie au 04 26 07 86 89 (de l'étranger : 00 33 4 26 07 86 89).

Association  LE PAYS D’EN HAUT, 22.B Copropriété En Vallière, 174  chemin de l’Emboussoir, 01170 GEX, FRANCE   TEL: (0) 4 50 41 33 21    FAX: (0) 4 26 07 86 89 / Association de tourisme agréée APRIAM - IMO73.100023 - Alpespace - Le Neptune - 50 voie Albert Einstein - 73800 Francin / Assurance en Responsabilité Civile et Exploitation :  MMA IARD, 10 Bd Marie et Alexandre Oyon - 72 Le Mans, contrat n° 3.056.234 / Garantie Financière: COVEA CAUTION SA, 10 Bd Marie et Alexandre Oyon - 72 Le Mans, contrat n° 18386 / code APE 633 Z / N° SIRET: 413 904 657 00025 / numéro TVA intracommunautaire : FR08413904657 / Régime de la TVA sur  marge ( CGI art. 266-1-e ) 

 

Avant de compléter ce formulaire, consultez : 


- Nos Conditions Générales et Particulières de Vente  

- Résumé des Garanties Annulation/Assistance EUROP ASSISTANCE

 

 

carte Visacarte EuroCard MasterCardChèques-Vacances

 

AVIS IMPORTANT

Votre demande d'inscription sera validée lorsque nos bureaux recevront par pli postal :

-  l'original de ce formulaire dûment signé, 

- votre règlement d'acompte : joignez un chèque d’acompte de 30 %, qui sera immédiatement encaissé. Notez bien de nous adresser, sans rappel de notre part, 50 jours avant le départ, votre chèque de solde, que nous encaisserons 45 jours avant le départ. Chèques libellés à l’ordre: LE PAYS D’EN HAUT. Tout retard dans l’envoi du chèque de solde pourra être assimilé à une annulation d’inscription de votre part pour laquelle il sera fait application des frais d'annulation ( voir paragraphe ANNULATION DE VOTRE PART de nos Conditions de vente ).  

- En cas d'inscription à moins de 45 jours du départ, joignez l’intégralité du montant de votre voyage: 100 % du prix du voyage + assurances EUROPE ASSISTANCE ( facultatives ).

- copie de votre contrat d'assurance "Assistance-Rapatriement" (dans le cas où vous ne souscrivez pas à l'assurance "Assistance-Rapatriement" EUROP ASSISTANCE que nous vous proposons). Vérifiez bien que votre contrat est valable pour les pays visités et les activités effectuées durant votre voyage, et qu'il prend bien en charge les frais de Recherche et Secours par hélicoptère pour un montant minimum de 15.245 €.

N'oubliez pas de nous adresser toutes les pièces demandées par pli postal au plus tard 24 heures après l'envoi par courrier électronique de ce formulaire. Au-delà de ce délai, votre demande d'inscription ne pourra plus être honorée.

LE PAYS D'EN HAUT - 22.B, Copropriété En Vallière - 174, chemin de l'Emboussoir - 01170 - GEX  - France

Vous pouvez également régler acompte et solde par Carte Bancaire :    Règlement par carte bancaire

 Nous acceptons les règlements par chèques bancaires ou postaux tirés sur une Banque française, Cartes Bancaires Visa et MasterCard - EuroCard (cartes American Express et cartes Diners Club non acceptées), et Chèques-Vacances ( Chèques-Vacances acceptés uniquement pour les programmes se déroulant en France et dans les pays de l'Union Européenne; les Chèques-Vacances ne sont pas acceptés pour les programmes se déroulant partiellement ou en totalité en Suisse ). Nous n'acceptons pas les chèques en Euros tirés sur une Banque étrangère.

 

1 )    Remplissez le formulaire, Imprimez-le, puis envoyez-le en ligne ( bouton "ENVOYER" en bas du formulaire )

2 )    Votre logiciel de messagerie électronique vous informe que le formulaire a été envoyé

3 )    Apposez votre signature sur le formulaire imprimé aux rubriques:

            - lettre de prise en charge personnelle, premier participant. 
             - lettre de prise en charge personnelle, deuxième participant, si vous êtes deux personnes s'inscrivant ensemble.

4.a )  Si vous souhaitez régler acompte et solde par Carte Bancaire, imprimez l'autorisation de prélèvement que vous trouverez en cliquant sur le lien suivant : Règlement par carte bancaire

4.b )  Complétez et signez l'autorisation de prélèvement sur Carte Bancaire

5 )     Adressez-nous par pli postal, au plus tard 24 heures après l'envoi par courrier électronique du formulaire :

             - le présent formulaire, complété et signé   

              - votre autorisation de prélèvement sur Carte Bancaire, si c'est votre mode de paiement (vous pouvez, si vous le préférez, nous adresser cette autorisation de prélèvement par télécopie au (0) 4 26 07 86 89)

              - si vous payez par chèque, adressez-nous un chèque d'acompte de 30 % du prix du voyage,  à l'ordre " LE PAYS D'EN HAUT "qui sera immédiatement encaissé. Attention : nous n'acceptons aucun règlement par chèque en cas d'inscription à moins de 30 jours d'un départ. Seuls les règlements par Carte Bancaire sont acceptés dans ce cas. Notez bien de nous adresser, sans rappel de notre part, 50 jours avant le départ, votre chèque de solde, que nous encaisserons 45 jours avant le départ.

               - votre certificat d'assurance "Assistance / Rapatriement" établi par votre Compagnie d'Assurances, valable pour les pays visités et les activités effectuées durant votre voyage (avec prise en charge des frais de Recherche et Secours par hélicoptère pour un montant minimum de 15.245 €),et le numéro de téléphone de la ligne d'assistance, si vous ne souscrivez pas notre contrat d'assurance "Assistance" EUROP ASSISTANCE.En cas de paiement par virement bancaire, l'intégralité du prix du voyage est à régler en un seul versement.

Réduction pour incription précoce sur les voyages hors-Europe : si votre inscription accompagnée d’un acompte de 30 % du prix de votre voyage hors-Europe nous parvient plus de 10 mois avant la date de départ, vous bénéficierez d'une réduction de 3 % sur le prix de votre voyage (offre non valable pour groupes constitués). 

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Lettre de Prise en Charge Personnelle, premier participant

Je soussigné ( nom, prénom ), , déclare avoir pris connaissance des renseignements détaillés figurant dans les fiches techniques et sur le site Internet LE PAYS D’EN HAUT concernant ce voyage. J’en accepte totalement les conditions de participation, et déclare être en bonne santé.

Parfaitement conscient(e) que durant ce voyage, je peux courir des risques inhérents à la nature même de ces voyages ( la pratique de la randonnée en altitude, les dangers des sports de montagne et d’eaux vives, l’isolement loin des centres médicaux ), je les accepte en toute connaissance de cause.

Je certifie avoir pris connaissance de Nos Conditions Générales et Particulières de Vente  , ainsi que de la fiche technique détaillée et de la fiche d'équipement individuel de ce voyage. Je certifie avoir le niveau de condition physique et le niveau technique demandés pour ce voyage.

Je certifie, si je suis membre d'un groupe privé réservant ce voyage pour ses seuls membres (famille, groupe d'amis, Comité d'Entreprise, etc ...) , avoir reçu et approuver le tableau de variation du prix de mon inscription en fonction du nombre total de membres du groupe inscrits.

Si je suis végétarien, je l'indique dans la case suivante :  

Nom et prénom: Date: Signature:
Faire précéder la signature de la mention "Lu et Approuvé"

Lettre de Prise en Charge Personnelle, deuxième participant

Je soussigné ( nom, prénom ), , déclare avoir pris connaissance des renseignements détaillés figurant dans les fiches techniques et sur le site Internet  LE PAYS D’EN HAUT concernant ce voyage. J’en accepte totalement les conditions de participation, et déclare être en bonne santé.

Parfaitement conscient(e) que durant ce voyage, je peux courir des risques inhérents à la nature même de ces voyages (la pratique de la randonnée en altitude, les dangers des sports de montagne et d’eaux vives, l’isolement loin des centres médicaux), je les accepte en toute connaissance de cause.

Je certifie avoir pris connaissance de Nos Conditions Générales et Particulières de Vente  , ainsi que de la fiche technique détaillée et de la fiche d'équipement individuel de ce voyage. Je certifie avoir le niveau de condition physique et le niveau technique demandés pour ce voyage.

Je certifie, si je suis membre d'un groupe privé réservant ce voyage pour ses seuls membres (famille, groupe d'amis, Comité d'Entreprise, etc ...) , avoir reçu et approuver le tableau de variation du prix de mon inscription en fonction du nombre total de membres du groupe inscrits.

Si je suis végétarien, je l'indique dans la case suivante :  

Nom et prénom: Date: Signature:
Faire précéder la signature de la mention "Lu et Approuvé"

________________

 

Informations sur les contrats d'assurance EUROP ASSISTANCE

Pour votre sécurité et par expérience, nous vous conseillons fortement de souscrire, parmi les trois contrats EUROP ASSISTANCE que nous vous proposons, celui qui complétera au mieux votre protection actuelle en Assistance Rapatriement, assurance Annulation, assurance Bagages, et en assurance Interruption de Séjour. Nous vous rappelons qu’un paiement par carte de crédit, notamment par carte Eurocard-Mastercard, ne vous couvre généralement pas ou peu en garantie "Recherche-Secours", et qu'une carte Visa Business ne vous couvre pas pour les voyages non professionnels.

Nous vous proposons trois contrats EUROP ASSISTANCE :

- contrat Assistance / Rapatriement. Cette assurance coûte 2 % du prix de votre stage ou voyage.

- contrat Annulation et assurance Bagages. Cette assurance coûte 3 % du prix de votre stage ou voyage.

- contrat Assistance Rapatriement + Annulation + assurance Bagages + assurance Interruption de Séjour. Cette assurance coûte 5 % du prix de votre stage ou voyage.

Le contrat d’assurance “Annulation" couvre uniquement les personnes dont le domicile se trouve en France (France métropolitaine et principauté de Monaco), Allemagne (sauf Helgoland et Busingen), Andorre, Angleterre, Belgique, Espagne (sauf Ceuta, Melilla et les Iles Canaries), Italie (sauf les Iles), Luxembourg, Suisse.

Le contrat d’assurance “Assistance" couvre uniquement les personnes dont le domicile se trouve dans l'un des pays suivants : France (exclusivement métropolitaine et principauté de Monaco), Allemagne, Andorre, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, Gibraltar, Grèce, Irlande, Italie et îles, Liechtenstein, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni, San-Marin, Suède et Suisse.

Pour plus d'informations consultez : Résumé des Garanties Annulation/Assistance EUROP ASSISTANCE

Si vous ne souhaitez pas souscrire l'assurance “Assistance/Rapatriement" EUROP ASSISTANCE, vous devez impérativement posséder une assurance vous couvrant au minimum en assistance / rapatriement, et vous nous fournirez, lors de votre inscription, un exemplaire de votre contrat d'assurance et les coordonnées téléphoniques de la ligne d'assistance. Cette démarche est obligatoire, nous n’acceptons pas les inscriptions sans contrat d’assurance "Assistance / Rapatriement".Vérifiez bien que vous êtes couverts en garantie "Recherche-Secours" pour au minimum 15 245 Euros.

Si vous habitez au Canada, nous vous recommandons l'assurance-voyage proposée par la Fédération Québécoise de la Montagne et de l'Escalade, sur le site www.fqme.qc.ca

_______________

 

Programme choisi : 

Veuillez indiquer dans le cadre ci-après, pour toute inscription à un programme d'Alpinisme, d'Escalade ou de Ski de Randonnée, vos principales ascensions effectuées, avec guide ou sans guide. Ces informations nous sont nécessaires pour vérifier l'adéquation de votre niveau technique avec celui demandé pour le programme choisi.

 

 

Prix unitaire du voyage : (EUROS)

Date de départ :               Date de retour:

Aéroport de départ et de retour désiré pour un voyage hors Europe :  

Si votre programme propose le transfert gratuit depuis l'aéroport de Genève ou depuis Chamonix, souhaitez-vous bénéficier de cette possibilité ?  

Je souscris l'assurance "Assistance / Rapatriement" EUROP ASSISTANCE, d'un montant de 2 % du prix du voyage.

Je ne souscris pas l'assurance " Assistance / Rapatriement" EUROP ASSISTANCE car j'ai déja un contrat d'assurance "Assistance / Rapatriement".

______________________________________

Je souscris le contrat Annulation et assurance Bagages EUROP ASSISTANCE, d'un montant de 3 % du prix du voyage.

______________________________________

Je souscris le contrat Assistance Rapatriement + Annulation + assurance Bagages + assurance Interruption de séjour EUROP ASSISTANCE, d'un montant de 5 % du prix du voyage.

______________________________________

Si vous ne souscrivez pas l'assurance "Assistance/Rapatriement" EUROP ASSISTANCE, veuillez compléter les cases suivantes avec les coordonnées de votre contrat d'assurance "Assistance/Rapatriement" (mentions obligatoires), et nous adresser par courrier un certificat d'assurance "Assistance/Rapatriement" établi par votre Compagnie d'Assurances, et valable pour les pays visités et activités effectuées durant votre voyage. 

Attention : 

- votre contrat d'assurance "Assistance/Rapatriement" doit impérativement prendre en charge les frais de recherche et secours par hélicoptère.

- En cas de paiement par Carte Bancaire Gold MasterCard, les frais de recherche et de secours  des personnes en montagne, en mer, dans le désert ou dans tout autre endroit inhospitalier ne sont pas pris en charge par MasterCard. Dès lors, il est impératif, si vous ne possédez pas un autre contrat prenant en charge ces frais de recherche et de secours, de souscrire au contrat "Assistance/Rapatriement" EUROP ASSISTANCE que nous vous proposons.

N° de Contrat Compagnie d'Assurance

N° de téléphone de la ligne d'assistance 24h/24

________________

 

1. Premier participant 

2. Deuxième participant
    (indiquez le nom qui figure sur votre passeport)     (indiquez le nom qui figure sur votre passeport)
Nom   Nom   
Prénom Prénom 
Date naissance Date naissance 
Adresse  Adresse 
CP  Ville Pays CP Ville Pays
Téléphone privé Téléphone privé
Téléphone Prof. Téléphone Prof.
Fax  Fax 
E-Mail   

Profession 

 

 E-Mail   

Profession 

 
Renseignements additionnels pour les voyages en avion Renseignements additionnels pour les voyages en avion
N° Passeport  Émis le N° Passeport  Émis le
Par Expire le Par Expire le
Lieu de naissance Pays Lieu de naissance Pays
Nationalité  Nationalité 

 

Adresse pour l'envoi de votre convocation en cas de changement intervenant à moins de 15 jours du départ

(A remplir si elle est différente de l'adresse mentionnée ci-dessus)

Adresse   (n'oubliez pas de nous préciser "chez M./Mme ...." si votre nom ne figure pas sur la boîte aux lettres")

 

Code postal        Ville      Pays 

Téléphone               

 

Personne à prévenir durant votre absence

    Nom   Prénom 

Adresse

Code postal      Ville     Pays

Téléphone  

 

Prix du voyage

En cas de règlement par virement bancaire, pour chaque virement bancaire effectué, nous facturons un supplément de 16,00 Euros pour frais de dossier.

   A plus de 45 jours du départ, acompte de 30% du prix du voyage

Prix unitaire

Nombre de participants

Total

   Acompte 30%

            Voyage

x

   =

  Euros

 

A moins de 45 jours du départ, coût total du voyage: 100% du prix du voyage + assurance ( facultative ). Veillez à bien indiquer les prix unitaires et totaux des assurances choisies. Attention : nous n'acceptons aucun règlement par chèque en cas d'inscription à moins de 30 jours d'un départ. Seuls les règlements par Carte Bancaire sont acceptés dans ce cas.

Prix unitaire

Nombre de participants

              Total

                      Voyage

x

   =

  A

       Assurance 2 % Assistance Rapatriement

x

   =

  B

       Assurance 3 % Annulation / Bagages

x

   =

  C

       Assurance 5 %, Assistance Rapatriement +  Annulation + Bagages + Interruption de Séjour

x

   =

  D

       Coût total du voyage (A+B+C+D) :  

  Euros

 

________________

Si vous souhaitez ne recevoir aucune information autre que celles relatives au programme auquel vous vous inscrivez, et par conséquent ne recevoir aucune information sur les autres programmes organisés par l'association LE PAYS D'EN HAUT, sur les promotions et sur les nouveaux circuits, veuillez indiquer ci-après votre adresse électronique 

 
 
Vous avez complété intégralement le formulaire de demande d'inscription. 
Avant de l'envoyer en ligne, imprimez-le.
Une fois l'impression effectuée, envoyez en ligne le formulaire de demande d'inscription en cliquant sur le bouton "Envoyer" ci-dessous.

           

Attention : ce formulaire, envoyé par courrier électronique, peut être refusé à l'envoi par le Serveur de votre entreprise, si ce dernier utilise certains types de logiciels 'Pare-Feu" (Fire Wall). Dans ce cas, complétez et imprimez ce formulaire, apposez votre signature aux endroits requis, et adressez-le nous par télécopie au 04 26 07 86 89 (de l'étranger : 00 33 4 26 07 86 89).

Votre demande d'inscription sera validée lorsque nos bureaux recevront par pli postal l'original de ce formulaire dûment signé, votre règlement, et copie de votre contrat d'assurance "Assistance-Rapatriement" (dans le cas où vous ne souscrivez pas à l'assurance "Assistance-Rapatriement" EUROP ASSISTANCE que nous vous proposons), ces documents devant nous être postés au plus tard 24 heures après l'envoi par courrier électronique du formulaire.

 

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